ASUHAN KEBIDANAN PADA TUMBUH KEMBANG ANAK
An………………UMUR …………….TAHUN
…………………………….
DI…………………………………………………
NO. REGISTRASI :.........................
TEMPAT PENGKAJIAN :........................
TANGGAL PENGKAJIAN/
PUKUL:.............
OLEH/ PENGKAJI
: ………...........
I. PENGKAJIAN
A. DATA
SUBYEKTIF
1. Identitas
anak
Nama : ………………………………
Tanggal Lahir :
...............................................
Umur : ………………………………
Jenis kelamin : ………………………………
2. Identitas
orang tua ibu suami
Nama : …………………... ………………………….
Umur : ………………….. ………………………….
Agama : ………………….. ………………………….
Suku/Bangsa : ………………….. ………………………….
Pendidikan : ………………….. ………………………….
Pekerjaan : …………………. ………………………….
Alamat : …………………. ………………………….
3. Alasan
Kunjungan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Keluhan
utama
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat
Kesehatan
a. Riwayat
kesehatan yang lalu
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
b. Riwayat
kesehatan sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c.
Riwayat kesehatan
keluarga
.....................................................................................................................
.......................................................................................................................
........................................................................................................................