Format Tumbuh Kembang Anak

ASUHAN KEBIDANAN PADA TUMBUH KEMBANG ANAK

An………………UMUR …………….TAHUN …………………………….

DI…………………………………………………

NO. REGISTRASI                :.........................

TEMPAT PENGKAJIAN      :........................

TANGGAL PENGKAJIAN/ PUKUL:.............

OLEH/ PENGKAJI                : ………...........

I.     PENGKAJIAN

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas anak

Nama                 : ………………………………

            Tanggal Lahir      : ...............................................

Umur                  : ………………………………

Jenis kelamin       : ………………………………

2.      Identitas orang tua              ibu                     suami

Nama                 : …………………...        ………………………….

Umur                  : …………………..         ………………………….

Agama               : …………………..          ………………………….

Suku/Bangsa      : …………………..          ………………………….

Pendidikan         : …………………..          ………………………….

Pekerjaan           : ………………….          ………………………….

Alamat               : ………………….           ………………………….

3.      Alasan Kunjungan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.      Keluhan utama

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

5.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat kesehatan yang lalu

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

b.      Riwayat kesehatan sekarang

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c.         Riwayat kesehatan keluarga

.....................................................................................................................

.......................................................................................................................

........................................................................................................................

6.      Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.       Nutrisi                                   makan                                      minum

Frekuensi       : …………………….             ……………………………..

Jenis              : …………………….             …………………………..…

Keluhan         : …………………….             ……………………………..

b.      Eliminasi                   BAB                                        BAK

Frekuensi       : …………………….             ……………………………..

Konsistensi    : …………………….             ……………………………..

Warna            : …………………….             ……………………………..

Bau                : …………………….             ……………………………..

Keluhan         : …………………….             ……………………………..

c.       Istirahat

Tidur siang         : ……………………………………

Tidur malam       : ……………………………………

Keluhan             : ……………………………………

d.      Personal hygiene

Mandi                                        :

....…………………………………………………….

Membersihkan alat kelamin       : …………………………………………………….

Ganti pakaian                             : ……………………………………………………

Keluhan                                     : ……………………………………………………

Aktivitas

...............................................................................

B.     DATA OBYEKTIF

1.    Pemeriksaaan umum

KU           : ………………………………..        Kesadaran : …………………………

TTV          : ………………………………..

PB/BB      : ………………………………..

2.    Pemeriksaan fisik

Kepala      : …………………………………………………………………………..

Mata         : …………………………………………………………………………..

Hidung     : …………………………………………………………………………..

Telinga     : …………………………………………………………………………..

Mulut       : …………………………………………………………………………..

Leher        : …………………………………………………………………………..

Dada        : …………………………………………………………………………..

Abdomen : …………………………………………………………………………..

Genetalia  : …………………………………………………………………………..

Ekstremitas

-          Atas     : ……………………………………………………………………….....

-          Bawah  :…………………………………………………………………………..

3.    Data penunjang

                    ........................................................................................................................

        ............................................................................................................

4.    Pemeriksaan Khusus

a.       Pertumbuhan   :.......................................................................................

b.      Perkembangan :.......................................................................................

-          Motorik halus : ...........................................................................

-          Motorik kasar : ..........................................................................

-          Bahasa            : ..........................................................................

  

II.  INTERPRETASI DATA

a.       Diagnosa kebidanan

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data dasar:

DS      : ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

 DO    : ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

             ………………………………………………………………………….

b.      Masalah

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III.         DIAGNOSA POTENSIAL

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

IV.         ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................

V.       PERENCANAAN                 Tanggal: ..................              Pukul : ....................   WIB

 ……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

VI.         PELAKSANAAN      Tanggal : ……………………….       Pukul   : …………..WIB

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VII.EVALUASI        Tanggal : ………………………        Pukul : ……………….WIB

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………