SanPig Midwife: KASUS: ASKEB IBU NIFAS

Kasus:

Seorang ibu , umur 30 tahun, P3A0AH3, anak pertama lahir Januari 2003, anak kedua lahir Oktober 2005, partus spontan 40 hari yang lalu, bayi perempuan berat badan lahir 3100 gram, Panjang badan 49 cm, APGAR SCORE 1 menit 8, 5 menit 9, 10 menit 9. Perineum utuh, mengatakan sudah tidak ingin tambah anak lagi. Lain–lain dalam kondisi normal.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS P3A0AH3

NY. S UMUR 30 TAHUN DENGAN POSTPARTUM NORMAL

DI BPM SLEMAN YOGYAKARTA

NO. Regester : 11022

Masuk RS/RB/Puskesmas/BPM tanggal, Pukul : BPM, 12 Juni 2007 / 09.00 WIB

Dirawat di ruang : Anggrek

I. PENGKAJIAN DATA, TANGGAL/PUKUL : 09.00 WIB OLEH : Bidan Ari

II.

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama : Ny. “S” Tn. “B”

Umur : 30 Tahun 33 Tahun

Agama : Islam Islam

Suku / bangsa : Indonesia Indonesia

Pendidikan : SMA S1

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga PNS

Alamat : Jl.Kroan No. 7 Sleman Yogyakarta. Jl. Kerodan No. 7 Sleman Yogyakarta

DATA SUBJEKTIF

1. Alasan datang/dirawat : Untuk melakukan pemeriksaan atau kunjungan ulang.

2. Keluhan utama : Ibu mengatakan tidak ingin menambah anak lagi.

3. Riwayat Menstruasi

Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari

Lama : 3-6 hari Teratur : Teratur

Sifat darah : Encer Keluhan : Tidak Ada

Bau : Khas Darah ( Amis)

4. Riwayat perkawin

Status perkawinan : Sah

Menikah ke : Pertama (1)

Lama menikah : 7 tahun

Usia menikah pertama kali : 23 tahun

5. Riwayat Obstetrik : P3A0Ah3

Hamil ke	Persalinan							Nifas
Hamil ke	Tgl	Umur Kehamilan	Jenis Persalinan	Penolong	Komp-likasi	JK	BB BBL	Laktasi	Kompli-kasi
1	10 Januari 2003	38 mgg	Spontan	Bidan	Tidak ada	L	2900 gram	Iya 2 Tahun	Tidak ada
2	10 Oktober 2005	38 mgg	Spontan	Bidan	Tidak Ada	L	3000 gram	Iya 2 Tahun	Tidak Ada
3	02 Mei 2007	38 mgg	Spontan	Bidan	Tidak Ada	P	3100 gram	Iya 40 hari	Tidak Ada

6. Riwayat Kontrasepsi

NO	Jenis Kontrasepsi	Pasang/Mulai						Lepas/Berhenti
NO	Jenis Kontrasepsi	Tanggal	Oleh	Tempat	Keluhan	Tangggal	Oleh	Tempat	Alasan
1.	IUD	16 Januari 2003	Bidan	BPM	Tidak Ada	25 Desember 2004	Bidan	BPM	Ingin memiliki anak lagi.
2.	IUD	16 Oktober 2005	Bidan	BPM	Tidak Ada	20 Juli 2006	Bidan	BPM	Ingin memiliki anak lagi.
3.	IUD	12 Juni 2007	Bidan	BPM	Tidak Ada	-	-	-	-

7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi

Makan Minum

Frekuensi : 3 x sehari Frekuensi : 8 gelas sehari

Jenis : Nasi, lauk, sayur, buah Jenis : Susu, air putih

Porsi : 1 piring Porsi : 1 gelas

Pantangan : Tidak Ada Pantangan : Tiak Ada

Keluhan : Tidak Ada Keluhan : Tiak Ada

b. Eliminasi

BAB BAK

Frekuensi : 1x sehari Frekuensi : 4-5 x sehari

Warna : Kuning Warna : Jernih

Konsistensi : Padat Konsistensi : Cair

Keluhan : Tidak Ada Keluhan : Tidak Ada

c. Istirahat

Tidur siang Tidur Malam

Lama : 1-2 jam Lama : 7 jam

Keluhan : Tidak Ada Keluhan : Tidak Ada

d. Personal Hygiene

Mandi : 3 x/hari

Ganti pakaian : 3 x/hari

Gosok gigi : 3 x/hari

Keramas : 1 x/hari

e. Pola seksualitas

Frekuensi : 1 x/minggu

Keluhan : Tidak ada

f. Aktifitas

Sehari-hari ibu merawat bayinya dibantu orang tua dan suaminya.

g. Mobilisasi

Ibu sudah bisa berjalan, menyusui bayinya dan melakukan aktivitas seperti biasa.

8. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular, menurun, menahun) :

Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi, DM, jantung, TBC.

b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga:

Ibu mengatakan dari keluarga tidak ada yang pernah dan sedang menderita penyakit berat seperti hipertensi, DM, jantung, TBC.

c. Riwayat Operasi

Ibu mengatakan tidak pernah mengalami dan mempunyai riwayat operasi.

d. Riwayat alergi Obat

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat.

9. Kebiasaan yang menganggu kesehatan ( merokok, minum, minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum jamu, minum minuman beralkohol.

10. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga.

a. Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya yang ke 3.

b. Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayi yang ke 3.

c. Ibu mengatakan hubungannya dengan suami dan keluarga baik.

d. Ibu mengatakan akan merawat bayinya sendiri dan memberikan ASI ekslusif pada bayinya.

e. Ibu mengatakan selalu mengikuti kegiatan pkk di desa tempat tinggalnya.

f. Ibu mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu.

g. Ibu mengatakan suaminya sudah mempersiapkan uang untuk kelahiran dan biaya hidup istri dan anak-anaknya.

DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik.

Kesadaran : Composmentis.

Status emosional : Stabil dan tenang.

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x / menit

Pernafasan : 24 x / menit Suhu : 36,8 ⁰C

BB : 59 Kg TB : 160 cm

LILA : 25 cm

1. Pemeriksaan Fisik :

Kepala :Mesochepal, ukuran sedang, tidak ada benjolan atau massa, tidak ada nyeri kepala, rambut lurus, warna rambut hitam, rambut bersih.

Wajah :Oval, tidak ada oedema, tidak ada cloasmagravidarum.

Mata :Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera tidak ekterik.

Hidung :Tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung.

Mulut :Bibir lembab, tidak stomatitis, lidah bersih, gigi tidak bercaries, dan berlubang.

Telinga :Simetris, tidak ada serumen, telinganya bersih.

Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe, dan vena jugularis.

Dada :Simetris, tidak ada suara wheezing, tidak ada suara ronchi, tidak ada retraksi dinding dada.

Payudara :Simetris, aerola hyperpigmentasi, puting susu bersih dan menonjol, pada ASI tampak ada bendungan, tidak ada masa atau benjolan.

Abdomen :Tidak ada bekas luka, tidak ada striae gravidarum, tidak ada benjolan dan masa.

Ekstremitas

Atas :Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, LILA 25 cm

Bawah :Simetris, gerakan aktif, kuku tidak pucat, tidak ada oedema, tidak ada varices, refleks patela (+).

Genetalia :Perinium utuh, tidak ada bekas luka, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan skene.

Jahitan dalam :Tidak ada jahitan dalam.

Jahitan luar :Tidak ada jahitan luar.

Lochea :Sudah tidak ada pengeluaran lochea.

Anus :Tidak ada hemoroid.

2. Pemeriksaan Penunjang Tgl : 12 Juni 2007 Pukul : 09.05 WIB

Pemeriksaan Laboratorium

Darah

HB : 11 gr/%

Golongan darah : AB

Urine

Protein : Negatif (-)

Glukosa : Negatif (-)

3. Data Penunjang

Riwayat persalinan

Tanggal : 02 Mei 2007 Pukul : 02.00 WIB

Masa gestasi : 38 minggu

Komplikasi : Tidak Ada

Plasenta : lengkap

a. Lahir : spontan

b. Berat : 500 gram

c. Tali pusat : panjang 45 cm

d. Insersio : Lateral

e. Kelainan : Tidak Ada

Perineum

a. Robekan di : Tidak Ada

b. Jahitan dalam : Tidak Ada

c. Jahitan luar : Tidak Ada

Lama Persalinan Perdarahan

Kala I : 6 jam Blood slym

Kala II : 10 menit ± 10 cc

Kala III : 15 menit ± 50 cc

Kala IV : 2 jam ± 50 cc

Total : 8 jam 25 menit ± 160 cc

Tindakan lain : Tidak Ada

Nilai APGAR : 1’ : 8 5’ : 9 10’ : 9

III. INTEPRETASI DATA

Diagnose kebidanan

Seorang ibu Ny. S umur 30 tahun G3A0AH3 postpartum hari ke 40 dalam keadaan normal.

Data Dasar :

DS : Ibu mengatakan sudah tiga kali menjalani proses persalinan.

Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat dan normal.

Ibu mengatakan memberikan ASI eksklusif kepada bayinya.

DO :Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 84 x / menit

Pernafasan : 24 x / menit Suhu : 36,8 ⁰C

BB : 59 Kg TB : 160 cm

Masalah

Ibu mengatakan tidak ingin menambah anak lagi.

Data Dasar :

Ibu mengatakan usianya sudah 30 tahun, sudah sangat beresiko untuk hamil lagi.

Ibu mengatakan sudah cukup mempunyai anak tiga.

IV. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak Ada

V. TINDAKAN SEGERA

A. Mandiri

Tidak Ada

B. Kolaborasi

Tidak Ada

C. Merujuk

Tidak Ada

VI. PERENCANAAN Tanggal : 12 Juni 2007 Pukul : 09.05 WIB

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan.

2. Jelaskan pada ibu mengenai KB ( Keluarga Berencana).

3. Jelaskan kepada ibu mengenai efek samping dari KB.

4. Jelaskan kepada ibu mengenai keunggulan dan kerugian yang ada pada beberapa jenis KB.

5. Jelaskan kepada ibu dan bantu ibu cara menangani dan memecahkan masalah yang

dialaminya.

6. Beritahu ibu agar selalu mengkonsumsi gizi seimbang agar selama proses menyusui ASI yang dikeluarkan lancar.

7. Anjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang.

VII. PELAKSANAAN Tanggal : 12 Juni 2007 Pukul : 09.10 WIB

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.

2. Menjelaskan kepada ibu mengenai KB ( Keluarga Berencana) kepada ibu dan suami.

3. Menjelaskan kepada ibu mengenai efek samping dari KB.

4. Menjelaskan kepada ibu mengenai keunggulan dan kerugian yang ada pada beberapa jenis KB.

5. Menjelaskan kepada ibu dan bantu ibu cara menangani dan memecahkan masalah yang dialaminya.

6. Memberitahu ibu agar selalu mengkonsumsi gizi seimbang seperti (nasi ,lauk, sayur, buah dan susu atau air putih yang banyak) agar selama proses menyusui ASI yang dikeluarkan lancar.

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang.

VIII. EVALUASI Tanggal : 12 Juni 2007 Pukul : 09.10 WIB

1. Ibu merasa lega setelah mengetahui hasil pemeriksaannya.

2. Ibu mengerti dan mampu memutuskan menggunakan KB dengan dukungan dari suaminya, agar ibu terhindar dari kehamilan.

3. Ibu mengerti mengenai efek samping dari KB yang digunakan.

4. Ibu mengerti mengenai keuntungan maupun kerugian yang ditimbulkan oleh penggunaan KB.

5. Ibu mengerti dan mampu menjelaskan kembali mengenai gizi seimbang yang harus dikonsumsi oleh ibu seperti (nasi ,lauk, sayur, buah-buahan dan susu atau air putih yang banyak) agar selama proses menyusui ASI yang dikeluarkan lancar.

6. Ibu berjanji akan akan tetap mengkonsumsi gizi seimbang seperti makanan yang mengandung karbohidrat, lemak, protein, vitamin dam mineral.

7. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang atau bila ada keluhan.