PERSALINAN PADA IBU HAMIL

     

I.      PENGERTIAN PERSALINAN

Persalinan merupakan proses pergerakan keluarnya janin, plasenta dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Proses ini berawal dari pembukaan dan dilatasi serviks sebagai akibat kontraksi uterus dengan frekuensi, durasi, dan kekuatan yang teratur. Mula-mula kekuatan yang muncul kecil, kemudian terus meningkat sampai pada puncaknya pembukaan serviks lengkap sehingga siap untuk pengeluaran janin dari rahim ibu.

Bentuk persalinan berdasarkan definisi :

a.       Persalinan spontan : bila seluruh persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri

b.      Persalinan buatan : bila persalinan berlangsung dengan bantuan tenaga dari luar

c.       Persalinan anjuran : bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan pemberian rangsang

   II.        SEBAB-SEBAB MULAINYA PERSALINAN

Hal yang menjadi penyebab mulainya persalinan belum diketahui benar, yang ada hanyalah merupakan teori-teori yang kompleks. Teori penyebab persalinan adalah sebagai berikut :

a.       Teori Keregangan

·         Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu

·         Setelah melewati batas tertentu, maka akan terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.

b.      Teori Penurunan Progesteron

·         Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat sehingga pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu

·         Produksi progesteron mengalami penurunan sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap oksigen.

·         Akibatnya, otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesteron tertentu.

c.       Teori Oksitosin Internal

·         Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis pars posterior

·         Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks

·         Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dimulai

d.      Teori Prostaglandin

·         Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu, yang dikeluarkan oleh desidua

·         Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dapat dikeluarkan

·         Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan

  III.       TAHAPAN PERSALINAN

a.       Kala I (Kala Pembukaan)

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks, hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).

Persalinan Kala I dibagi menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

·         Fase laten, di mana pembukaan serviks berlangsung lambat dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan secara bertahap sampai 3 cm, berlangsung dalam 7-8 jam.

·         Fase aktif (pembukaan serviks 4 cm-10 cm), berlangsung selama 6 jam dan dibagi dalam 3 subfase

ü  Fase akselerasi, berlangsung selama 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

ü  Fase dilatasi maksimal, berlangsung selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat dari 4 cm menjadi 9 cm

ü  Fase deselerasi, berlangsung lambat, dalam 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm

Perubahan Fisiologis pada Kala I

·         Tekanan Darah

Tekanan darah meningkat selama terjadinya kontraksi (sistole rata-rata naik) 10-20 mmHg, diastole naik 5-10 mmHg. Antara kontraksi, tekanan darah kembali seperti saat sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

·         Metabolisme

Metabolisme karbohidrat aerob dan anaerob akan meningkat secara berangsur-angsur disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot skeletal, peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, curah jantung (cardiac output), pernafasan dan kehilangan cairan.

·         Suhu Tubuh

Oleh karena adanya peningkataan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan. Selama dan setelah persalinan akan terjadi peningkatan, jaga agar peningkatan suhu tidak lebih dari 1⁰C.

·         Detak Jantung

Oleh karena adanya peningkatan metabolisme, detak jantung akan meningkat secara dramatis selama kontraksi.

·         Pernafasan

Oleh karena terjadinya peningkatan metabolisme, maka terjadi sedikit peningkatan laju pernafasan yang dianggap normal, hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa menyebabkan alkalosis.

·         Ginjal

Poliuri sering terjadi selama proses persalinan, mungkin dikarenakan adanya peningkatan cardiac output, peningkatan filtrasi glomerulus, dan peningkatan aliran plasma ginjal. Proteinuria yang sedikit dianggap normal dalam persalinan.

·         Gastrointestinal

Motilitas lambung dan absorpsi makanan padat secara substansi berkurang sangat banyak selama persalinan. Selain itu, berkurangnya pengeluaran getah lambung menyebabkan aktivitas pencegahan hampir berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat lambat, cairan tidak terpengaruh dan meninggalkan perut dalam waktu biasa.

·         Hematologi

Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gr/100 ml selama persalinan dan akan kembali sebelum persalinan sehari pascapersalinan, kecuali terdapat perdarahan postpartum. Waktu koagulasi darah akan berkurang dan terjadi peningkatan plasma. Gula darah akan berkurang, kemungkinan besar disebabkan karena peningkatan kontraksi uterus dan otot-otot tubuh.

Perubahan Psikologis Kala I

Asuhan yang bersifat mendukung selama persalinan merupakan suatu standar pelayanan kebidanan. Ibu yang bersalin biasanya mengalami perubahan emosional yang tidak stabil.

b.      Kala II (Kala Pengeluaran Janin)

Kala II persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II pada primipara berlangsung selama 2 jam dan pada multipara 1 jam.

Tanda dan gejala kala II :

·         His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit

·         Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

·         Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rektum dan atau vagina

·         Perineum terlihat menonjol

·         Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka

·         Peningkatan pengeluaran lendir darah

Diagnosis kala II ditegakkan atas dasar pemeriksaan dalam yang menunjukkan :

·         Pembukaan serviks telah lengkap

·         Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina

Perubahan Psikologis Pada Kala II

Pada kala II, his terkoordinasi kuat, cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa ingin meneran. Karena tekanan rektum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu terjadinya his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his meneran yang terpimpin, maka akan lahir kepala diikuti oleh seluruh badan janin.

c.       Kala III (Kala Pengeluaran Plasenta)

Kala III Persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir.

Perubahan Fisiologis Kala III :

Pada Kala III Persalinan, otot uterus menyebabkan berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba-tiba setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan implantasi plasenta karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah. Oleh karena itu plasenta akan menekuk, menebal, kemudian terlepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.

Perubahan Psikologis Kala III :

·         Ibu ingin melihat, menyentuh dan memeluk bayinya

·         Merasa gembira, lega dan bangga akan dirinya, juga merasa sangat lelah

·         Memusatkan diri dan kerap bertanya apakah vaginanya perlu dijahit

·         Menaruh perhatian terhadap plasenta

d.      Kala IV (Kala Pengawasan)

Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah proses tersebut. Observasi yang harus dilakukan pada kala IV:

·         Tingkat Kesadaran

·         Pemeriksaan Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, dan pernafasan

·         Kontraksi uterus

·         Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal jika jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc

  IV.       FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN

Persalinan dapat berjalan normal apabila ketiga faktor fisik 3 P yaitu power, passage, passanger dapat bekerjasama dengan baik. Selain itu terdapat 2 P yang merupakan faktor lain yang secara tidak langsung dapat mempengaruhi jalannya persalinan terdiri atas psikologi dan penolong.

         

a.       Power (Tenaga/Kekuatan)

Kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan adalah his, kontraksi otot-otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligamen. Kekuatan primer yang diperlukan dalam persalinan adalah his, sedangkan sebagai kekuatan sekundernya adalah tenaga meneran ibu.

His (Kontraksi Uterus)

His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari kehamilan dan sebelum persalinan dimulai, sudah ada kontraksi rahim yang disebut his. His dibedakan sebagai berikut :

·         His Pendahuluan

His pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya peningkatan dari kontraksi Braxton Hicks. His pendahuluan bersifat tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha, tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan.

·         His Persalinan

Perasaan nyeri tergantung juga pada ambang nyeri dari penderita, yang ditentukan oleh kondisi jiwanya. kontraksi rahim bersifat otonom, artinya tidak dipengaruhi oleh kemauan, namun dapat dipengaruhi dari luar, misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan.

Sifat his yang normal adalah sebagai berikut :

ü  Kontraksi otot rahim dimulai dari cornu

ü  Fundal dominan, yaitu kekuatan paling tinggi di fundus uteri

ü  Kekuatannya seperti gerakan memeras isi rahim

ü  Otot rahim yang tidak berkontraksi tidak kembali ke panjang  semula, sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim

ü  Pada setiap his terjadi perubahan pada serviks yaitu menipis dan membuka

Hal-hal yang harus diobservasi pada his persalinan adalah sebagai berikut : frekuensi, amplitude/intensitas, aktivitas his, durasi his, datangnya his terjadi sering, teratur/tidak, dan masa relaksasi.

His atau kekuatan primer berasal dari titik pemicu tertentu, terdapat pada penebalan lapisan otot di segmen uterus bagian atas. Berawal dari titik pemicu, kontraksi dihantarkan ke uterus bagian bawah dalam bentuk gelombang, dan diselingi periode istirahat singkat. Hal ini digunakan untuk menggambarkan kontraksi involunter, frekuensi, durasi dan intensitas. Kekuatan primer membuat serviks menipis (effacement) dan berdilatasi, sehingga janin turun. Penipisan serviks adalah pemendekan dan penipisan serviks selama tahap pertama persalinan pada kehamilan aterm pertama, effacement biasanya terjadi lebih dulu dari pada dilatasi, pada kehamilan berikutnya effacement dan dilatasi cenderung terjadi bersamaan. Dilatasi serviks adalah pembesaran muara dan saluran serviks, yang terjadi pada awal persalinan. Diameter meningkat dari 1cm sampai dilatasi lengkap (10 cm).

b.      Passage (Jalan Lahir)

Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas :

·         Bagian keras : tulang-tulang panggul

·         Bagian lunak : uterus, otot dasar panggul, dan perineum

c.       Passanger (Janin dan Plasenta)

Janin bergerak di sepanjang jalan lahir merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin. Janin dapat mempengaruhi jalannya kelahiran karena ukuran dan presentasinya. Kepala banyak mengalami cedera pada persalinan sehingga dapat membahayakan hidup dan kehidupan janin. Pada persalinan, oleh karena tulang-tulang masih dibatasi fontanel dan sutura yang belum keras, maka pinggir tulang dapat menyisip antara tulang yang satu dengan yang lainnya (disebut moulage/molase) sehingga kepala bayi bertambah kecil.

Postur Janin dalam rahim

Istilah-istilah yang dipakai untuk kedudukan janin dalam rahim adalah sebagai berikut :

·         Sikap (Attitude = habitus)

Sikap adalah hubungan bagian tubuh janin yang satu dengan bagian yang lain. Janin mempunyai sikap yang khas saat berada dalam rahim. Pada kondisi normal, punggung janin sangat fleksi ke arah dada, dan paha fleksi ke arah sendi lutut.

·         Letak (lie = situs)

Letak janin adalah bagaimana sumbu janin berada pada sumbu ibu. Letak adalah hubungan antara sumbu panjang (punggung) janin terhadap sumbu panjang ibu (punggung ibu). Macam letak adalah letak membujur (longitudinal), letak lintang (transverse lie), dan letak miring (oblique lie).

·         Presentasi (Presentation)

Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada dibagian bawah rahim yang dijumpai pada palpasi atau pada pemeriksaan dalam. Misalnya presentasi kepala, bokong, bahu dan lain-lain.

·         Bagian terbawah (Presenting Part)

Sama dengan presentasi, hanya diperjelas istilahnya. Presentasi adalah bagian janin yang pertama kali memasuki pintu atas panggul dan terus melalui jalan lahir saat persalinan mencapai aterm. Bagian presentasi ialah bagian tubuh janin yang pertama kali teraba oleh jari pemeriksa saat pemeriksaan dalam.

·         Posisi (Position)

Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah apakah sebelah kanan, kiri, depan, belakang kepala, UUK atau kanan belakang.

d.      Psikis (Psikologis)

Banyak wanita normal bisa merasakan kegembiraan saat merasa kesakitan di awal menjelang kelahiran bayinya. Faktor psikologis meliputi hal-hal sebagai berikut :

·         Melibatkan psikologis ibu, emosi, dan persiapan intelektual

·         Pengalaman melahirkan bayi sebelumnya

·         Kebiasaan adat

·         Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

e.       Penolong

Peran penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi persalinan.

   V.        PENURUNAN KEPALA JANIN MENURUT SISTEM PERLIMAAN

Periksa Luar	Periksa Dalam	Keterangan
5/5		Kepala diatas PAP, mudah digerakkan
4/5	H I-II	Sulit digerakkan, bagian terbesar kepala belum masuk panggul
3/5	H II-III	Bagian terbesar kepala belum masuk panggul
2/5	H III +	Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul
1/5	H III-IV	Kepala di dasar panggul
0/5	H IV	Di perineum

  VI.       KARAKTERISTIK PERSALINAN SESUNGGUHNYA DAN PERSALINAN SEMU

Persalinan Sesungguhnya	Persalinan Semu
Serviks menipis dan membuka	Tidak ada perubahan pada serviks
Rasa nyeri dengan interval teratur	Rasa nyeri tidak teratur
Interval antara rasa nyeri yang semakin perlahan semakin pendek	Tidak ada perubahan interval antara rasa nyeri yang satu dengan yang lain
Waktu dan kekuatan kontraksi semakin bertambah	Tidak ada perubahan pada waktu dan kekuatan kontraksi
Rasa nyeri terasa di bagian belakang dan menyebar ke depan	Kebanyakan rasa nyeri di bagian depan
Berjalan menambah intensitas	Tidak ada perubahan rasa nyeri dengan berjalan
Ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi dengan intensitas rasa nyeri	Tidak ada hubungan antara tingkat kekuatan kontraksi uterus dengan intensitas nyeri
Lendir darah sering nampak	Tidak ada lendir darah
Ada penurunan bagian kepala bayi	Tidak ada kemajuan penurunan bagian terendah janin
Kepala janin sudah terfiksasi  di PAP di antara kontraksi	Kepala belum masuk PAP walaupun ada kontraksi
Pemberian obat penenang tidak menghentikan proses persalinan sesungguhnya	Pemberian obat penenang yang efisien menghentikan rasa nyeri  pada persalinan semu

VII.     PENAPISAN SAAT PERSALINAN

Bidan harus merujuk ibu apabila didapati salah satu atau lebih penyulit seperti berikut :

a.       Riwayat Bedah SC

b.      Perdarahan Pervaginam

c.       Persalinan Kurang Bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu)

d.      Ketuban pecah dengan mekonium yang kental

e.       Ketuban pecah lama (lebih dari 24 jam)

f.       Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (kurang dari 37 minggu)

g.      Ikterus

h.      Anemia berat

i.        Tanda/gejala infeksi

j.        Preeklamsia atau hipertensi dalam kehamilan

k.      Tinggi fundus uteri 40 cm atau lebih

l.        Gawat janin

m.    Primipara dalam fase aktif persalinan dengan palpasi kepala janin masih 5/5

n.      Presentasi bukan belakang kepala

o.      Presentasi majemuk

p.      Kehamilan gemeli

q.      Tali pusat menumbung

r.        Syok

VIII.    KONSEP MOLAGE DALAM PERSALINAN

Molage (penyusupan tulang kepala janin) adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan diri dengan bagian keras panggul ibu. Tulang kepala yang saling menyusup atau tumpang tindih menunjukkan kemungkinan adanya disproporsi tulang panggul (CPD). Ketidakmampuan akomodasi akan benar-benar terjadi jika tulang kepala yang saling menyusup tidak dapat dipisahkan. Apabila ada dugaan disproporsi tulang panggul, penting sekali untuk tetap memantau kondisi janin dan kemajuan persalinan. Lakukan tindakan pertolongan awal yang sesuai dan rujuk ibu dengan tanda-tanda disproporsi tulang panggul ke fasilitas kesehatan yang memadai.

Setiap kali melakukan pemeriksaan dalam, nilai penyusupan kepala janin. Catat temuan dikotak yang sesuai dibawah lajur air ketuban pada partograf.

0        : Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi

1        : Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan

2        : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan

3        : Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan

  IX.       MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah sebagai berikut :

a.       Penurunan kepala

Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintangdan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP) dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simfisis dan promontorium.

Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim sehingga terjadi penipisan dan dilatasi serviks. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan cairan intrauterine, kekuatan meneran, atau adanya kontraksi otot-otot abdomen.

b.      Fleksi

Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini, dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar. Hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari dinding serviks, dinding pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm). Sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.

c.       Rotasi dalam (putaran paksi dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan ke arah simfisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan karena merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.

d.      Ekstensi

Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan  ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk melewatinya. Jika kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi, maka kepala akan tertekan pada perineum dan dapat menembusnya. Suboksiput yang tertahan pada pinggir bawah simfisis akan menjadi pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum : ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut, dan dagu bayi dengan gerakan ekstensi.

e.       Rotasi luar (putaran paksi luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.

f.       Ekspulsi

Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simfisis dan menjadi hipomoclion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir.